Loi Evin

En quoi La loi Evin impacte le chef d’entreprise ?

  •  Prise en charge des suites des états pathologiques antérieures au jour de la souscription du contrat d’assurance
  • Maintien de la garantie Frais de santé aux ex salariés qui en font la demande dans les six mois de la rupture du contrat de travail
  • Maintien des prestations au niveau atteint au jour de la résiliation du contrat d’assurance
  • Maintien des prestations décès au salarié en incapacité ou en invalidité au jour de la résiliation du contrat d’assurance
  • Pas d ’obligation de cotiser pour le salarié présent dans l’entreprise au jour de la mise en place du régime par décision unilatérale du chef d’entreprise
  • Notice d ’information à remettre
  • Obligation d ’information CE

Que dit la loi Evin ?

Les principales mesures de protection des assurés sont les suivantes :

  • Maintien des prestations en cours de service au niveau atteint (loi Evin),
  • Maintien d’une couverture  » frais médicaux  » pour certains anciens salariés de l’entreprise (loi Evin)
  • Maintien des garanties en cas de changement d’assureur (revalorisations futures + maintien de la garantie décès pour les personnes en arrêt de travail lors du changement d’assureur – loi du 8 août 1994)
  • Obligation de prise en charge des états pathologiques antérieurs à la souscription du contrat (loi Evin),
  • Différentes formes de maintien à titre individuel d’une couverture sociale obligatoire (loi Evin).

Dans le cadre d’un contrat groupe, qu’est-ce que l’obligation de maintien des prestations en cours de service au niveau atteint ?

La loi Evin garantit aux assurés d’un contrat collectif le maintien des prestations en cours au niveau atteint en cas de disparition de la couverture pour quelle que cause que ce soit.
Pour cela, depuis le 1er janvier 1990, tous les contrats d’assurance mis en place à partir de cette date sont obligatoirement gérés selon la technique de constitution de capitaux de couverture.

Dans le cadre d’un contrat groupe, quelles sont les prestations concernées par l’obligation de maintien au niveau atteint ?

  • rente éducation
  • rente conjoint
  • indemnités journalières
  • rentes d’invalidité et d’incapacité.

Ce sont les prestations échelonnées, acquises ou nées durant l’exécution du contrat d’assurance.

Que se passe-t-il en cas de changement d’assureur d’un contrat groupe souscrit par l’entreprise ?

La loi du 8 août 1994 impose à l’entreprise d’organiser la revalorisation future des prestations en cours de service, et de maintenir la garantie décès pour les personnes en arrêt de travail lors du changement d’assureur.

A quoi correspond l’obligation de prise en charge des
états pathologiques antérieurs à la souscription du contrat groupe ?

Les articles 2 et 3 de la loi Evin (31 décembre 1989) ont posé ce principe qui, concrètement, signifie que l’organisme assureur ne peut plus objecter l’état de santé antérieur à la souscription d’un assuré pour refuser de prendre en charge ses conséquences.
Il faut toutefois nuancer ce propos en fonction du mode de souscription du contrat groupe : obligatoire ou facultatif, sachant que les règles qui s’appliquent au contrat groupe facultatif sont valables pour les contrats individuels également.

Que signifie l’obligation de prise en charge des suites des états pathologiques antérieurs à la souscription dans le cadre d’un contrat groupe à adhésion obligatoire ?

L’article 2 de la loi Evin vise l’ensemble des garanties de prévoyance. L’assureur doit prendre en charge toutes les conséquences d’états pathologiques antérieurs, c’est-à-dire toutes les situations, non connues ou connues, laissant apparaître un trouble de l’état de santé de l’assuré. Concrètement l’assureur s’interdit toute sélection médicale. Il peut organiser des formalités médicales afin de jauger le risque qu’il prend, mais doit produire un tarif unique pour l’ensemble du groupe : il assure tout le monde ou personne.

Quelles sont les conséquences de la fausse déclaration d’un assuré dans le cadre d’un contrat groupe ?

Elle n’entraîne pas la nullité du contrat groupe mais permet à l’assureur de revoir la tarification pour l’ensemble du groupe et de remettre en cause, en tout ou partie, le versement de la prestation à cet assuré.

Que signifie l’obligation de prise en charge des états pathologiques antérieurs à la souscription dans le cadre d’un contrat groupe à adhésion facultative ou d’un contrat individuel ?

L’article 3 de la loi Evin prévoit que l’organisme qui a accepté une souscription ou une adhésion doit, sous réserve des sanctions prévues en cas de fausse déclaration, prendre en charge les suites d’états pathologiques survenus antérieurement à l’adhésion de l’intéressé ou à la souscription du contrat. Toutefois, la loi introduit une subtilité en permettant à l’assureur de refuser la prise en charge des suites d’une maladie contractée antérieurement par l’intéressé, aux conditions suivantes :

  • Que la ou les maladies antérieures dont les suites ne sont pas prises en charge soient clairement mentionnées dans le certificat d’adhésion
  • Que l’assureur apporte la preuve que la maladie était antérieure à la souscription du contrat ou à l’adhésion de l’intéressé au contrat collectif.
    Exemple : La séropositivité peut être un état pathologique antérieur dont les suites seront nécessairement couvertes mais le sida constitue, lui, une maladie pouvant être exclue du contrat.

Quelles sont les formes de maintien à titre individuel d’une couverture sociale obligatoire ?

La loi Evin a prévu deux modalités principales de maintien, à titre individuel, d’une couverture collective obligatoire de prévoyance :

  • La couverture de frais médicaux pour un salarié qui quitte l’entreprise
  • Le maintien à titre individuel de la couverture de prévoyance en cas de rupture du contrat de prévoyance.

Qui peut bénéficier du maintien à titre individuel de la couverture de frais de soins de santé ?

L’organisme assureur des frais médicaux dans le cadre d’un contrat obligatoire doit maintenir la couverture sans condition de période probatoire ni d’examen ou de questionnaire médical, aux personnes suivantes :

  • Les anciens salariés bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite ou, s’ils sont privés d’emploi, d’un revenu de remplacement. Le maintien se fait sans condition de durée, mais les intéressés doivent en faire la demande à l’assureur dans les six mois qui suivent la rupture du contrat de travail.
  • Les personnes garanties du chef de l’assuré décédé, pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois suivant le décès.
  • Les tarifs applicables au groupe des assurés qui bénéficient du maintien individuel de couverture ne doivent pas dépasser de plus de 50% les tarifs applicables au groupe des salariés de l’entreprise.
  • L’ancien salarié peut être tenu de prendre à sa charge la totalité des cotisations (patronales et salariales).

L’article 4 de la loi Evin évolue puisque les assureurs devront, à compter du 1er janvier 2014, adresser aux anciens salariés et ayants droit du salarié décédé une proposition de maintien de couverture santé au plus tard deux mois à compter de la date de rupture de leur contrat de travail ou de la fin de leur période de portabilité (et du décès de l’assuré pour les ayants droit).

 L’article 5 de la loi Evin ne s’applique qu’aux contrats collectifs à adhésion obligatoire. Dans tous les cas qui conduisent à la résiliation ou au non-renouvellement du contrat dans l’entreprise, le salarié peut demander à l’assureur le maintien de sa couverture de prévoyance à titre individuel. Ce maintien exclut toute sélection médicale et/ou période de franchise. La loi ne fixe pas de règle de délai pour effectuer la demande de maintien, ni de maxima de tarification. Le contenu des garanties doit être sensiblement équivalent à celui de l’ancien contrat groupe.

Référence : http://www.prevoyance-collective.net/guide-pratique-de-la-prevoyance-collective/prevoyance-et-loi-evin