Le Contrat Responsable, explications


Dans la cadre de la mise en place des contrats responsables par les complémentaires santé, les mutuelles couvriront obligatoirement l’intégralité du forfait journalier hospitalier, dès avril 2015. Les plafonds de remboursement des frais d’optiques et des dépassements d’honoraires seront restreints.

Les critères du contrat responsable au 1er avril 2015

Le décret n°2014-1374 du 18 novembre 2014, relatif au contenu des contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales, fixe le nouveau cahier des charges applicable aux contrats responsables à compter du 1er avril 2015.

Forfait journalier hospitalier

La couverture des divers frais liés à l’hospitalisation marque une avancée très importante. Un contrat responsable, désormais, est censé rembourser intégralement le forfait journalier hospitalier, sans aucune limitation de durée, alors que la plupart des contrats prévoyaient jusqu’à présent un nombre maximal de jours de prise en charge, y compris pour les soins de suite ou de réadaptation.

Soins et médicaments divers

Le contrat responsable, de façon générale, doit rembourser l’intégralité du ticket modérateur pour toutes les catégories de soins. Quelques exceptions doivent cependant être distinguées : la formule pourra (ou devra, selon les cas) rembourser une partie seulement du ticket modérateur pour les cures thermales, les soins homéopathiques et tous les médicaments remboursés à seulement 15 ou 30 % par la Sécurité sociale, c’est-à-dire ceux dont le service médical rendu (SMR) est estimé « faible » ou « modéré ».

Optique

Concrètement, l’assuré pourra s’attendre à un remboursement forfaitaire compris entre un minimum garanti de 50 à 200 € et un plafond de 470 à 850 €. Dont un maximum autorisé de 150 € pour le coût de la seule monture.

Dépassements d’honoraires et contrats d’accès aux soins

Les nouveaux contrats responsables encouragent très fortement les assurés à consulter les médecins qui ont adhéré au contrat d’accès aux soins. Dans cette hypothèse, les formules peuvent en effet rembourser l’intégralité du ticket modérateur et doivent, en tout état de cause, proposer un remboursement au moins supérieur de 20 % par rapport aux consultations chez des praticiens non adhérents.
Dans ce dernier cas, par ailleurs, un dépassement d’honoraires ne pourra plus être pris en charge qu’à hauteur de 125 % du tarif opposable, puis seulement 100 % à partir de 2017.